鼻咽癌  
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鼻咽癌治疗
鼻咽癌的相关常识
颈部淋巴结水平共识指南

  鼻咽癌的几年生存率已取得的非转移性箱子与使用强度调制放射疗法和最佳化疗。由于存活时间延长,后期毒性更值得关注。最常见的晚期并发症是口干症。患者报告在超过几年后的辐射口干燥症。保留唾液腺对于减少口干症至关重要。强度调制放射疗法在保留腮腺功能方面优于传统的二维放疗,导致较少严重的延迟性口干症。与基线相比,保留腮腺的强度调制放射疗法对于鼻咽癌保留了一半的腮腺排泄。然而,单独的腮腺保增加唾液流率,但不一致转换为改善患者报告口干症。腮腺在刺激下产生大部分唾液,而下颌下腺对大多数未受刺激的唾液有贡献。下颌下腺与口腔中的小唾液腺一起产生维持主观水合感的粘蛋白。据报道,下颌下腺唾液流速取决于平均剂量,并随着时间的推移恢复到的阈值。下颌下腺的平均剂量小于的限制有助于改善观察者报告和患者报告的口干燥症。
   然而,当接收辐射时,下颌下腺通常包括在鼻咽癌的目标体积中。根据辐射肿瘤治疗组的方案,然而,一些机构在中国不建议经常包括在照射的音量。目前,对于水平的选择性照射没有共识。最近证明,对于没有水平转移高危因素的患者,保留水平的强度调制放射疗法应该是可行的。然而,在本研究中,分析中仅包括少数因素,应将更多的临床特征纳入水平转移的分析中,尤其是各种颈部淋巴结水平的参与细节。因此,研究人员进行了这项回顾性研究,基于使用辐射肿瘤治疗组淋巴结水平参与的新描述指南进行的详细分析。本研究的目的是研究水平转移的高危因素,并评估在没有任何高危因素的情况下,在亚组中遗漏选择性照射至水平的可行性。本研究的目的是确定水平保留辐射的标准,以保护下颌下腺的功能并最大限度地减少晚期毒性。
  该患者的回顾性研究获得了机构审查委员会的批准。具有完全成像和治疗计划数据的新诊断,非转移性鼻咽癌的连续患者,在研究人员的中心使用明确的强度调制放射疗法治疗,被认为是合格的。排除标准如下:在放射前对原发肿瘤或颈淋巴结进行手术;未能完成整个辐射过程;未在我中心进行头颈部预处理磁共振成像或预处理磁共振成像成像数据不可追溯;治疗计划数据不可用。一位经验丰富的放射科医师和一位经验丰富的头颈癌放射肿瘤学家审查了所有成像数据。通过讨论解决了任何分歧。如果胃底淋巴结的最短轴径,或其他淋巴结,或者有一组三个或更多临界大小的淋巴结,颈淋巴结定义为转移。侧咽后淋巴结被认为是转移性的,最短直径。在正中咽后组的可见节点被认为恶性。此外,外扩散或中心坏死的存在也是转移。根据更新的辐射肿瘤治疗组指南评估节点水平的参与情况。所有患者均根据分期系统进行重建。患者用热塑性面罩固定在仰卧位。固定后进行计算机断层扫描,在强度调制放射疗法工作站上的每层计算机断层扫描图像上概述了目标体积。肿瘤总体积包括原发性肿瘤和转移性淋巴结。研究人员之前的出版物描述了原发肿瘤高危临床靶区体积划分的细节。颈淋巴结的高危临床肿瘤体积应咽后淋巴结的双侧覆盖。对于上颈部转移性颈淋巴结的患者,低风险临床肿瘤体积应覆盖。对于患有下颈部转移性颈部淋巴结的个体,从所有颈部水平被定义为高风险临床肿瘤体积。选择性水平照射由主治医师决定,主要基于以下因素:最大直径,囊外扩散,坏死,多个水平受累,颈节最大直径,以及颈淋巴结外膜扩散或坏死。这些因素是合理选择的。前三个因素表明了参与程度,
  应添加肿瘤总体积和临床肿瘤体积周围的边距以解决患者运动和设置错误。使用同时集成的增压方法。分数递送至转移淋巴结。高风险和低风险临床肿瘤体积分别接受下颌下腺具有轮廓,但下颌下腺剂量在反向治疗计划期间不受限制。鉴于临床肿瘤体积的附近,即使同侧水平未包括在临床肿瘤体积中,也有一半的下颌下腺在等剂量线。回顾性记录下颌下腺的平均剂量。患者在前几个月完成放疗后进行随访,然后从第几个月进行一次随访,然后每年进行一次随访。前几个月需要进行头颈部磁共振成像检查。胸部计算机断层扫描和腹部超声检查至少每年进行一次。临床指示时进行骨扫描或计算机断层扫描。根据患者的主观感觉,在每次随访中评估延迟性口干症,并根据不良事件版本分级系统的常用术语标准评分。鉴于辐射诱发的口腔干燥症随着时间的推移逐渐消退并在强度调制放射疗法后一年显着恢复,研究人员比较了两组放疗后一年的延迟性口腔干燥症-选择性照射至水平。
  计算总生存期,无远处转移生存期和局部无复发生存期和无区域无复发生存期。从辐射的第一天计算死亡/复发的事件时间。在打捞颈部解剖或细针抽吸时具有相同组织学亚型的存活肿瘤细胞被定义为区域性失败。使用独立检验和卡方检验进行基线比较。使用卡方检验研究水平转移与其他因素的相关性。回归模型用于研究水平转移的独立预测因子。通过检验比较实际存活率。比例风险模型用于评估年龄,性别,淋巴结坏死,化疗,选择性水平放射和加强淋巴结照射对区域控制和总体生存的影响。由于淋巴结外囊外扩散与选择性水平辐射具有一定的相关性,因此在模型中使用淋巴结外囊扩散作为分类因子。基于双侧测试,统计显着性定义为。鼻咽癌中的淋巴结转移遵循沿颈深淋巴结的有序模式。“跳过”转移的概率非常低。在鼻咽癌水平转移的发生率非常低,级节点接受来自水平,下鼻腔,上颌和下颌牙槽嵴,面颊,上唇和下唇以及大部分前舌的传出淋巴。级节点不接受鼻咽直接引流。因此,在所有鼻咽癌患者的临床肿瘤体积中不包括水平是合理的。
   在最近的研究中,包括多例鼻咽癌,所有节点受累的患者同时伴有淋巴结肿大。可以合理地假设节点的扩大阻断了常规途径并导致回流至水平。一些研究进一步证明了这一假说。报道,在鼻咽癌的多变量分析中,直径是与水平淋巴结病相关的唯一重要因素。证明直径或的囊外扩散是水平转移的独立预测因子。与先前的研究一致,研究人员的研究表明的直径或囊外扩散与级淋巴结病显着相关。囊外扩散导致颈动脉鞘受累,在另一项研究中证实其与水平转移相关。总之,水平的显着扩大和扩散可能导致常规引流通路的阻塞,其导致回流至其传入淋巴结水平。在本研究报告中,颈部淋巴结的双侧受累被证明是独立的因素。为好。鉴于当鼻咽肿瘤穿过中线时双侧淋巴引流的可能性,双侧淋巴结病进一步增加了负担,因此增加了回流至水平的可能性。口咽受累与水平淋巴结病之间的相关性报道不一致。在研究中,口咽受累不是一个独立的预测因素,但在报告中有重要意义。据报道,大约三分之一的水平受累并伴有口咽浸润。在本研究中,口咽浸润与水平转移无显着相关性。这可能是由于口咽受累的病例数量有限以及动力不足的测试。口咽受累与水平淋巴结肿大之间的相关性值得进一步研究。此外,鼻腔参与不是为水平转移在本研究中,将其类似地在以前的研究中。一般认为水平接受鼻腔前三分之一的淋巴引流。然而,肿瘤通常涉及鼻咽癌后三分之一的鼻腔。
   此外,研究人员的研究中的各种颈淋巴结受累的精细分析,进级转移的风险,分析,利用颈部淋巴结水平,这是不是在前面的分析报道。研究人员的研究显示,伴随多个相邻水平受累的水平与单变量分析中的水平转移相关,但在多变量分析中未达到统计学显着水平。同样,在另一项调查中,涉及的四个或更多淋巴引流区域达到了边际水平在单变量分析中,但在多变量分析中不是统计学上显着的水平。此外,证明,在用三维适形放射治疗的一组患者中,受累是转移的独立危险因素。鉴于多个相邻淋巴结水平的参与可能会阻断传出淋巴引流,因此可以合理地假定这可能导致回流至水平的风险增加。需要对更大样本量进行进一步调查以确认此假设。因此,研究人员建议在评估水平的转移风险时考虑这一因素。鉴于鼻咽癌中水平转移的低发生率,在转移的低风险亚组中临床肿瘤体积中不包括水平是合理的。一些研究评估了在鼻咽癌中省略水平照射的可行性。回顾性研究了一组几名接受水平免疫强度调制放射疗法治疗的患者。在多个月的随访期间,几名患者有区域复发,没有一名位于级。然而,本研究未提及宫颈淋巴结受累的细节。研究了一组多名接受强度调制放射疗法治疗的患者,并证实水平淋巴结肿大的高危因素包括节点直径淋巴结扩散,双侧淋巴结阳性或口咽部受累。没有这些风险因素的患者被定义为低风险,并且没有一个在水平经历区域复发。级照射不是低风险亚组局部区域控制,远处转移和总体生存的独立预后因素。同样,开发了风险评分模型,以预测水平转移,并将患者分为低风险和高风险亚组。该模型包括颈动脉鞘受累,颈部淋巴结最大直径和淋巴结受累等因素。在低风险组中,级照射对总体存活,局部控制和远处转移没有显着影响。值得注意的是,预后研究中的患者接受了三维适形放疗。与先前的研究一致,研究人员的研究将低风险组定义为没有以下任何标准的组:具有囊外扩散的节点,双侧颈部淋巴结阳性。在没有水平照射的低风险亚组中,只有一名患者在级发生区域性复发。用水平保留的强度调制放射疗法治疗的患者的水平复发百分比仅为。级照射对低风险患者的区域控制,远处转移和总体生存没有显着影响。有趣的是,对于高风险亚组,选择性照射水平的人群往往具有较差的区域控制。进一步分析显示,水平选择性照射的患者淋巴结坏死和囊外扩散的百分比较高,颈淋巴结的最大直径也较大。交点坏死和最大直径被证明是区域复发的预后因素,因此部分解释了有趣的结果。此外,根据临床和影像学特征,主治医师决定将级选择性地包括在临床肿瘤体积中。因此,具有更多不良预后因素的患者倾向于用水平照射治疗。
  在本研究中,选择性省略水平照射显着降低了同侧下颌下腺的平均剂量,但是,没有转移到患者报告的口腔干燥症的改善。一种解释是,当时研究人员机构的反向规划期间没有强制限制下颌下腺剂量。根据剂量-效应研究,一旦下颌下腺的平均剂量超过的阈值,口腔干燥症的发生率显着增加。如果下颌下腺的平均剂量低于,下颌下腺的唾液分泌可以随时间恢复。一旦下颌下腺的平均剂量超过,毒性的概率超过。在研究人员的研究中,超过患者接受超过的下颌下腺,即使同侧水平未包括在辐射量中。因此,尽管水平的选择性遗漏放射,但患者报告的口腔干燥症的改善是轻微的。另一个原因是有几个因素影响口腔干燥症,如双侧受累,大块肿瘤的口咽浸润,腮腺的平均剂量,小唾液腺分散的口腔平均剂量。已经表明,通过谨慎剂量限制腮腺和对侧下颌下腺,对侧下颌下腺保留技术引起口腔干燥症的显着和持久的改善。一项限制腮腺和备用下颌下腺剂量的未来验证研究有必要确认在鼻咽癌中选择性省略级的益处。研究人员研究的局限性是回顾性设计。诊断时水平转移的发生率相对较低。然而,多变量分析显示水平受累的重要风险因素,这与以前的研究非常一致。另一个限制是当时研究人员机构没有对备用下颌下腺进行常规剂量限制,这阻碍了患者-主观口腔干燥症改善的转化。总之,研究人员的研究表明水平转移的危险因素是节点直径淋巴结扩散,双侧颈淋巴结阳性。对于没有任何风险因素的患者,省略选择性照射至水平并未导致区域控制,无远处转移生存期和总生存期的显着差异,但显着降低了同侧下颌下腺的平均剂量。在水平低转移风险的患者中省略水平的放射可能是可行的。有必要对下颌下腺和腮腺进行仔细剂量限制的前瞻性研究证实其有益效果。

 
 
鼻咽癌
  鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。是我国高发恶性肿瘤之一(多发于广东省,又称广东癌),发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。常见临床症状为鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。
   鼻咽癌大多对放射治疗具有中度敏感性,放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法。但是对较高分化癌,病程较晚以及放疗后复发的病例,手术切除和化疗亦属于不可缺少的手段。
浸润鼻咽癌分型
微小浸润癌
鳞状细胞癌(高、中、低分化)
腺癌(高、中、低分化)
泡状和细胞癌
未分化癌
原位鼻咽癌
其他重疾
胶质瘤
脑膜瘤
烟雾病
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